Izveštaj o neželjenoj reakciji Početna Izveštaj o neželjenoj reakciji Step 1 of 4 25% Informacije o pacijentu kod koga se ispoljila neželjena reakcijaOvaj izveštaj se odnosi na* ja moje dete druga osoba druga osoba* Inicijali* Datum rođenja ili godine* Pol* ženski muški Zemlja i poštanski broj (molim unesite prve tri cifre) Visina Težina * Obavezno polje Informacije o proizvodu URSAPHARM za koji postoji sumnja da je izazvao neželjenu reakcijuNaziv proizvoda ( takođe, jačina/ kompanija, npr. HYLO COMOD, 10 ml)*Serijski broj Razlog upotrebe (npr. suvo oko, nedostatak vitamina) Doza (npr. 1 kap 3 puta dnevno) Način primene (npr. oralna, okularna, nazalna) Početak primene (dd/mm/gggg) DD slash MM slash YYYY Završetak primene (dd/mm/gggg) DD slash MM slash YYYY Da li i dalje uzimate/koristite proizvod? * Obavezno polje Informacije o URSAPHARM proizvodu za koji se sumnja da je izazvao neželjenu reakciju Datum početka pojave neželjene reakcije (dd/mm/gggg) DD slash MM slash YYYY Opis reakcija/simptoma (npr. osip na koži, svrab, groznica itd.)* Procena ozbiljnosti neželjene reakcije* blaga umerena ozbiljna Označite „ozbiljna” detaljnije* neposredna životna ugroženost trajna invalidnost potrebno je bolničko lečenje fatalno drugo drugo* Kako je sada Vaše stanje u odnosu na neželjenu reakciju potpuno oporavljeno poboljšana reakcija u toku je drugo drugo* Da li su se reakcije/simptomi povukli nakon prestanka upotrebe proizvoda? da ne nema dostupnih podataka Da li su se reakcije/simptomi pojavili nakon ponovne primene istog proizvoda? da ne nema dostupnih podataka Da li je postojala trudnoća tokom upotrebe proizvoda? da ne Dodatne informacije, npr. upotreba drugih lekova u isto vreme, ranije poznate reakcije na lekove, poznate alergije ili netolerancije, druge prisutne bolesti, dostupni rezultati laboratorijskih testova itd.* Obavezno polje Kontakt detalji opciono (npr. u slučaju upita)Ime* Adresa Broj telefona ili e-mail adresa* Kvalifikacija* Zdravstveni radnik Korisnik, pacijent ili drugi nezdravstveni radnik Slanjem obrasca potvrđujete da prihvatate našu politiku privatnosti .* Obavezno polje